新型农村合作医疗保险政策

发布时间:2019-04-24

一、农合患者登记、审批程序

1.、农合患者住院三日内(节假日延续)持患者身份证、住院证、户口本(无身份证者)、农合本、本年度农合缴费发票到医保农合科办理登记手续。新生儿住院需提供出生证明及参合母亲相关证件。

2、如有下列情况之一,需提供相关证明

(1)患者无身份证者,用户口本代替。

(2)患者有外伤史者,在我院医保合疗科领表填写外伤证明。


二、农合患者住院报销政策

1、农合患者在我院起付线为1000元,18岁以下儿童、新生儿(以出院日期为准,按周岁计算)起付线为500元,补偿报销金额为符合规定费用减去起付线、自费后按78%补偿,贫困人口住院补偿比例提高10%,单病种情况除外。外伤患者经审核通过后降低20%报销。

2、各县区农合住院患者遵循新农合技术转诊政策,持下级乡镇卫生院转诊单进行农合登记,起付线只收缴两级医院起付线差额部分,无转诊单补偿比例在原基础上下浮30%进行结算,参合患者因伤住院,无第三方责任的,报销比例在原规定标准基础上下浮20%(含转诊),康复下转者不收取在下级医疗机构住院的起付线。

3、参合患者诊断患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期),一年内多次在同一定点医院同一诊断住院(二级及以上医院),只扣除一次起付线进行补偿。

4、当年出生的新生儿可随参合父、母亲一方享受新农合住院补偿,报销费用与参合父、母亲一方结算,执行相应标准(诊疗、检查、药品等基本费用,其他费用不予报销),并随父、母列入封顶线之内,享受时间从出生之日起至当年12月31日止,下一年度必须以家庭成员身份参加城乡居民基本医疗保险后方可享受城乡居民基本医疗保险报销政策。

5、孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老人;急诊、危重、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等患者在基层不具备住院诊条件的不需要开具转诊单。

6、药品使用执行《陕西省医保药品目录》,儿科用药根据临床需要纳入报销(不受目录限制)。

7、使用医用材料,单次住院期间材料费累计在2000元以内的(含2000元),全部纳入按比例报销;2000元以上至1万元以下的(含1万元),累计费用的60%纳入按比例补偿,其余由患者自付;高于1万元的,累计费用的40%纳入按比例补偿,其余由患者自付。

8、床位费每人每天20元(含20元)以下纳人按比例报销。超出部分由患者自付。

9、参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元,其中累计住院补偿封顶线为13万元;单次住院封顶线为。符合规定住院费用3万元以内部分,扣除起付线后,按相应比例进行补偿。


三、新农合对下列费用不予补偿

(1)国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用;因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害应由责任方承担医疗费用;

(2)因打架、斗殴、闹事、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、戒毒治疗、等发生的医疗费用。

(3)器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用。

(4)不孕不育症及计划生育手术、性功能障碍、试管婴儿及胚胎植入术后三个月内产生并发症的医疗费用。

(5) 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用,如治疗雀斑、色素沉着、单眼皮改双眼皮、矫治口吃的费用;隆鼻、隆乳、验光配镜、装配义眼、视力矫正、矫正斜视(8岁以下儿童手术治疗除外)的费用;洁齿、镶牙、色斑牙、除皱、脱毛、变性、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、保健性治疗等费用。

(6)各种减肥、增胖、增高等项目的费用。

(7)医疗咨询费、医疗鉴定费、各种健康预测费和生命信息治疗费等。

(8)患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用,如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表;患者自用诊治材料和器具费用,如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等。

?(9)就医产生的交通费、调温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约(检查、治疗)费、超标准床位费等。

(10)各种咨询费、家庭病床的医疗费用。

(11)各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用,各种司法鉴定、伤残鉴定、劳动鉴定的相关费用。

(12)特大自然灾害发生的疾病,新农合基金无力承担的。

(13)报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用。